Fyra röster möter patienten

Kommunikation är sjuksköterskans viktigaste verktyg. Det konstaterar Anette Johnsson, forskare i hälsa och vårdvetenskap. Hon har själv arbetat inom vården i över 30 år, och utbildar numera blivande sjuksköterskor vid Högskolan Väst. Men hur gör egentligen sjuksköterskor när de kommunicerar? Hur låter de och vad förmedlar de?

För att få svar på frågorna utrustade hon sig med en diskret diktafon i skjortfickan och ett litet anteckningsblock i väskan. Sedan inledde Anette Johnsson regelbundna besök på två medicinska äldrevårdsavdelningar vid ett sjukhus i Västsverige. Syftet var att fånga upp de samtal som uppstod mellan sjuksköterskor, patienter och närstående.

Datainsamlingen varade i ett helt år, mellan oktober 2015 och september 2016 – alltså innan coronasmittan hade slagit klorna i samhället. Anette Johnsson tillbringade såväl hektiska vardagsförmiddagar som sömniga söndagskvällar på sjukhusets båda äldrevårdsavdelningar.

– Med tiden blev jag ett välkänt ansikte hos alla, från lokalvårdare till läkare.

Hennes mål var att observera och lyssna på sjuksköterskorna. Hon passade på att närvara vid så kallade triadmöten, när sjuksköterskan träffar både patient och närstående.

– Jag blev som en fluga på väggen. Jag spelade in samtalen och slank sedan iväg och gjorde små noteringar i anteckningsblocket. Efteråt intervjuade jag också sjuksköterskan, patienten och den närstående var för sig.

När hon analyserade inspelningarna började ett mönster växa fram. Hon lade märke till tydliga skiftningar i såväl tempo som ljudvolym, beroende på vad sjuksköterskan pratade om. I sina anteckningar såg hon hur rösten samspelade med sjuksköterskans kroppshållning och position i rummet. Vid många tillfällen blev rösten entonig, samtidigt som meningarna uttalades fortare än vanligt. Budskapet bestod då oftast av medicinsk information. ”Du hade skada i vänster arm. Vi såg att det fanns bakterier i såret.”

– Det var en tydlig envägskommunikation. I mina anteckningar har jag noterat att sjuksköterskan gärna stod upp bredvid sängen. Just detta kallar jag den medicinska rösten, och den var förstås väldigt vanlig på den medicinska avdelningen.

Men ofta märkte Anette Johnsson hur tonfallet plötsligt skiftade. Rösten blev mer varierad, vänlig och inkännande. Detta beskriver hon som omvårdnadsrösten, där sjuksköterskan lyssnar och repeterar det patienten säger. I stället för att hålla sig inom sjukhusets väggar kan deltagarna då prata om patientens bakgrund eller om situationen hemma. Enligt noteringarna satte sig sjuksköterskan ofta på huk invid sängen och försökte fånga patientens blick.

– Om de befann sig i dagrummet, och patienten satt i en stol, böjde sig sjuksköterskan fram för att söka ögonkontakt.

En tredje variant som ibland dök upp, var den pedagogiska rösten. Även denna är vänlig, men samtidigt mer förklarande och lärande, och innehåller många öppna frågor. Vid dessa tillfällen tog sjuksköterskan gärna stolen och satte sig intill sängen, beredd att samtala för att nå fram till en konstruktiv lösning.

Slutligen fanns en fjärde röst, som visserligen inte hördes så ofta på avdelningen, men som kunde lämna ett missljudande eko efter sig. Det var maktrösten, ett distanserat och exkluderande tonfall där sjuksköterskan pratar rakt över huvudet på patienten.

– Jag minns särskilt ett tillfälle när sjuksköterskan och en närstående stod på varsin sida om sängen. Patienten var runt 100 år gammal och hade ingen kraft att bryta igenom samtalet. Till slut sa patienten svagt: ”Jag kan inte andas!”, för att få uppmärksamhet. Det var jobbigt att se.

Rösterna kunde växla under samma möte och hängde samman med vad som skulle förmedlas. Men Anette Johnsson kunde också notera andra faktorer som påverkade valet av röst, som invanda rutiner och arbetsmiljö. I tider med överbeläggning och personalbrist kan det vara svårare att sätta sig på en stol eller på huk och plocka fram den pedagogiska rösten eller omvårdnadsrösten, konstaterar hon.

– Men det är också en fråga om personlighet. Vissa sjuksköterskor använde en typ av röst oftare än andra.

Rösterna, menar hon, ska förstås som en metafor för ett förhållningssätt eller en kommunikationsstil som sjuksköterskan använder. Vid efterföljande samtal var sjuksköterskorna inte särskilt medvetna om de olika tonfallen. De flesta menade att de gjorde så gott de kunde och att de alltid försökte sätta patienten i centrum. Patienterna, däremot, snappade ofta upp skiftningarna. Särskilt minns Anette Johnsson ett samtal hon hade med en äldre man, som hade drabbats av ett stort bensår.

– Han sa: ”jag förstår inte vad sjuksköterskan säger, för hon använder så modernt språk. Hon pratar så fort att jag inte hänger med.” När jag gick tillbaka och lyssnade på inspelningen av mötet, så hade han ju rätt; sjuksköterskan använde sin medicinska röst och talade väldigt snabbt.

Anette Johnsson menar att man som sjuksköterska behöver använda de olika rösterna vid olika tillfällen. Men genom att bli mer medveten om dem kan man balansera de tre första och kanske försöka undvika den fjärde, maktrösten.

För egen del har hennes studier om vårdrelationen och kommunikationen varit något av en ögonöppnare. Hon konstaterar att hon nog omedvetet har använt de olika rösterna under sitt arbetsliv som sjuksköterska och barnmorska.

– När jag själv läste till sjuksköterska talade man knappt om kommunikation.

Hon minns sin första arbetsdag på en kirurgisk avdelning vid mitten av 1980-talet. En äldre kollega talade om för henne hur patientkontakten skulle gå till: ”Du kan inte bara stå och prata med patienterna, utan du måste göra något under tiden. Hämta vatten. Skaka kudden. Och om någon anhörig frågar något, så ska du hänvisa till läkaren.”

– I dag är sjuksköterskornas yrkesroll helt annorlunda. Man vet att god kommunikation är avgörande för hur patienter och närstående upplever vården. Man kan förstås inte prata bort en hjärtinfarkt, men man kan hjälpa patienten och närstående att förstå och hantera sjukdomen och de råd som ges.

Ett begrepp som allt oftare dyker upp är hälsolitteracitet, det vill säga förmågan att förstå och använda information för att främja hälsan. De gånger patienter och närstående hör av sig med klagomål till Inspektionen för vård och omsorg handlar det ofta om just bristande kommunikation, och därmed begränsningar i förståelsen.

– De flesta sjuksköterskor anser sig ju ha gett korrekt information, och ändå uppstår missförstånd. Det visar hur komplexa de mellanmänskliga mötena är.

Studien om rösterna ingår i Anette Johnssons avhandling som lades fram vid Högskolan Väst i våras. Dess övergripande mål har varit att utforska och beskriva vårdrelationen, kommunikationen och den sociala interaktionen vid en medicinsk äldrevårdsenhet.

– Rösten är egentligen bara en av flera pusselbitar. Men om sjuksköterskan är medveten om hur den används, kan det bidra till allas deltagande i samtalet. Den bästa vårdrelationen är den där alla får komma till tals och där man delar varandras utrymme och erfarenhet.

Det senaste halvåret har covid-19 förändrat förutsättningarna för såväl vårdpersonal som närstående och patienter.

– Nu handlar mycket i vården om att överleva. Kommunikationen är viktigare än någonsin – och samtidigt kan den försvåras av faktorer som skyddsutrustning och tidsbrist. Det är verkligen en utmaning – att hitta vägar och röster som gör att budskapen når fram.